L'insuffisance surrénale aiguë

1. Définition

L'insuffisance surrénale aiguë est une évolution et une complication aiguë d'un déficit en hormones corticosurrénales.

2. Physiopathologie

• Chaque glande surrénale est composée de deux zones secrétant des hormones, on peut donc parler de deux glandes endocrines distinctes :
  • Zone interne ou médullaire ou médullosurrénale : glande médullosurrénale
    • Hormones catécholamines : dopamine, noradrénaline, adrénaline
  • Zone externe ou cortex ou corticosurrénale : glande corticosurrénale
    • Zone réticulée (interne) :
      • Hormone androgène : déhydroépidandrostérone (DHEA), androstènedione
    • Zone fasciculée (moyenne) :
      • Hormone glucocorticoïde : cortisol
    • Zone glomérulée (externe) :
      • Hormone minéralocorticoïde : aldostérone

• La corticosurrénale est sous le contrôle de l'ACTH (hormone adrénocorticotrophine ou hormone corticotrope), hormone antéhypophysaire, qui se trouve sous le contrôle de l'hypothalamus par l'intermédiaire de la CRH
• Le cortisol exerce un rétrocontrôle négatif sur la production d'ACTH
  • Physiologiquement, la concentration plasmatique d'ACTH et la cortisolémie sont au maximum le matin, à 8h, et sont au minimum à 0h

3. Etiologies

• Insuffisance surrénale primaire
• Insuffisance surrénale secondaire
• Hémorragie surrénalienne
• Nécrose surrénalienne secondaire à une infection grave
• Bloc enzymatique complet

4. Examens et signes cliniques

• Déshydratation extracellulaire :
  • Pli cutané
  • Hypotension orthostatique
  • Marbrure des téguments
  • Veines déprimées
• Nausée, vomissement, douleur abdominale
• Anorexie, amaigrissement, perte de poids
• Douleur :
  • Douleur diffuse
  • Douleur brutale
  • Douleur musculaire
  • Douleur abdominale
  • Céphalée
• Hyperthermie
• Trouble de la conscience : confusion voire coma

5. Examens et signes paracliniques

5.1 Examens biologiques

• Ionogramme sanguin : hyponatrémie, hyperkaliémie
• Ionogramme urinaire : hypernatriurie
• Glycémie : hypoglycémie
• Numération formule sanguine – plaquettes : anémie, hémoconcentration
• Fonction rénale : insuffisance rénale fonctionnelle
• Dosage hormonal :
  • Cortisol : bas
  • ACTH : haut : si insuffisance surrénale primaire ou maladie d'Addison
  • ACTH : bas : si insuffisance surrénale secondaire ou insuffisance corticotrope

• Test au synacthène : explorer la glande corticosurrénale par stimulation par ACTH de synthèse
  • Dosage du cortisol et de l'ACTH (T0 : temps 0)
  • Injection de 0,25 mg d'ACTH Alpha-1-24 de synthèse
  • Dosage du cortisol 1 heure après l'injection (T1 : temps 1)
  • Interprétation du résultat :
    • Test positif ou normal : augmentation du taux de cortisol > 200 μg/l
    • Test pathologique : réponse insuffisante si taux de cortisol bas

5.2 Examens médicaux

• Electrocardiographie (ECG) : évaluer le retentissement de l'hyperkaliémie

6. Complication

• Etat de choc

7. Prise en soins

• Hospitalisation en unité de soins intensifs : pronostic vital en jeu

• Prise en charge médicale :
  • Equilibre glycémique
  • Réhydratation parentérale : chlorure de sodium 0,9 %, glucosé 5 %
  • Glucocorticoïde : Hydrocortisone
  • Minéralocorticoïde : Fludrocortisone

• Prise en charge étiologique

• Education thérapeutique :
  • Adapter la dose en cas de situation à risque de décompensation (anesthésie, chirurgie, infection, hyperthermie, ...)
  • Ne jamais interrompre le traitement substitutif quotidien : traitement à vie
  • Connaître les signes de décompensation : asthénie, sueurs, céphalées, déshydratation, perte de poids, hypotension artérielle, perte d'appétit, nausées, vomissements
  • Conservation à domicile d'hydrocortisone injectable à administrer en intramusculaire en cas de vomissements, de malaises ou d'autre signe de décompensation surrénalienne
  • Port de la « carte de soins et d'urgence : insuffisance surrénale » :
    • Cette carte contient des informations pour le patient et le professionnel de santé pour mieux coordonner les soins en situation d'urgence ou lors d'une consultation non programmée