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Gestion des risques

Analyse d’un événement indésirable : Méthode ALARM

1. Définition

La méthode ALARM est une technique de recherche appronfondie, exhaustive et efficace, des facteurs contributifs d'une défaillance ayant conduit à la survenue d’un événement indésirable grave (EIG), presque accident ou événement porteur de risque (EPR).

2. Objectifs

  • Identifier les différents niveaux de facteurs de défaillance :
    • Facteurs individuels :
      • Facteurs liés au patient
      • Facteurs liés à l'individu
    • Facteurs systémiques :
      • Facteurs liés aux tâche à accomplir
      • Facteurs liés à l'équipe
      • Facteurs liés à l'environnement de travail
      • Facteurs liés à l'organisation et au management
      • Facteurs liés au contexte institutionnel

3. Mise en oeuvre de la méthode ALARM

3.1 Facteurs liés au patient

  • Antécédents :
    • Les antécédents médicaux du patient ont-ils influencé le cours de l’événement ?
  • État de santé (pathologies, co-morbidités) :
    • Est-ce que l’âge du patient, la gravité de son état ou la complexité de son cas ont pu contribuer à a survenue de cet événement ?
    • Quel était le pronostic vital ou fonctionnel du patient au moment de l’acte ?
  • Traitements :
    • Le patient présentait-il un risque connu ayant influencé l’événement (ex : un traitement particulier) ?
  • Personnalité, facteurs sociaux ou familiaux :
    • Le patient avait-il des problèmes d’expression ? une communication difficile ?
    • La langue parlée et comprise par le patient était-elle une difficulté lors de la prise en charge ?
    • Des facteurs sociaux ont-ils participé à la survenue de l’événement ?
    • Est-ce que le patient/son entourage était utile et coopératif ?
  • Relations conflictuelles :
    • Quelle était la relation du patient avec les soignants et les soins ?
    • Quelle était l’implication du patient dans la prise en charge thérapeutique (indifférent, opposant, etc.) ?

3.2 Facteurs liés aux tâches à accomplir

  • Protocoles (indisponibles, non adaptés ou non utilisés) :
    • Existe-t-il des protocoles en rapport avec les actes ou le processus en cause dans l’événement ?
    • Si les protocoles existent, sont-ils connus, disponibles et utilisés ? Les protocoles sont-ils toujours d’actualité ?
  • Résultats d’examens complémentaires (non disponibles ou non pertinents) :
    • Les examens complémentaires ont-ils été réalisés et les résultats disponibles en temps utile ?
    • Existe-il un accord (consensus) concernant l’interprétation des résultats d’examens ?
  • Aides à la décision (équipements spécifiques, algorithmes décisionnels, logiciels, recommandations) :
    • Les moyens nécessaires à une prise de décision existent-ils ?
    • Sont-ils disponibles ?
    • Ont-ils été utilisés ?
  • Définition des tâches :
    • Les tâches concernées étaient-elles bien définies ?
    • La définition des tâches prend-t-elle en compte les compétences des différentes professions ?
    • La définition des tâches est-elle connue, partagée, respectée dans l’équipe ?
    • Existe-t-il une incompréhension de la part du personnel sur les tâches à effectuer ?
  • Programmation, planification :
    • Les tâches concernées étaient-elles planifiées ?
    • L’intervention était-elle programmée ?
    • Le programme a-t-il été respecté, modifié ?
    • La personne appropriée a-t-elle été consultée quand cela était nécessaire pour le déroulement des soins ?

3.3 Facteur lié à l’individu

  • Qualifications, compétences :
    • Pensez-vous que vous aviez suffisamment de connaissances et d’expérience pour prendre en charge ce problème, cette complication ?
    • Aviez-vous déjà réalisé ce geste, cette procédure ?
  • Facteurs de stress physique ou psychologique :
    • Vous sentiez-vous fatigué, affamé ou malade ?
    • Etiez-vous stressé ?

3.4 Facteurs liés à l’équipe

  • Communication entre professionnels :
    • La communication entre vous-même et les autres membres de l’équipe est-elle effective ?
    • La communication est-elle précise, complète et non ambiguë ?
    • utilise-t-elle un vocabulaire standard (commun) et pas de jargon ?
    • Est-il possible d’exprimer des désaccords ou des préoccupations au sein de l’équipe ?
    • Existe-t-il un temps ou un espace pour cela ?
    • La collaboration et l’ambiance sont-elles satisfaisantes ?
    • Comment qualifieriez-vous la qualité relationnelle dans l’équipe de travail (ambiance, existence de conflits…) ?
    • Est-ce que la communication entre votre service (département ou pôle) et les autres services (départements ou pôles) est effective ?
  • Communication vers le patient et son entourage :
    • L’équipe a-t-elle eu (passé) suffisamment de temps avec le patient pour lui expliquer les procédures et les conséquences possibles ou complications ?
    • Y a-t-il eu des difficultés linguistiques, culturelles ou des incompréhensions entre l’équipe et le patient et son entourage ?
    • Quelles-sont les habitudes du service en termes d’information du patient et de son entourage ?
  • Informations écrites :
    • Les dossiers des patients (supports d’informations) sont-ils accessibles, lisibles, identifiés, et complets ?
    • Les dossiers des patients (supports d’informations) mettent-ils suffisamment en évidence les facteurs de risques ?
    • Quel est le niveau de partage des informations écrites dans l’équipe (nombre de supports, confidentialité…) ?
  • Transmissions et alertes :
    • Comment sont rapportées et partagées les informations cruciales pour la prise en charge du patient entre professionnels ?
    • Les informations sur l’évaluation des patients sont-elles partagées et utilisées par les membres de l’équipe de soins en temps utile
  • Répartition des tâches :
    • Comment s’organise le travail entre les membres de l’équipe ?
    • L’équipe est-elle d’accord sur la répartition des tâches ?
    • A-t-il été défini qui prend en charge le patient ou réalise un acte particulier ?
  • Encadrement, supervision :
    • Avez-vous eu un encadrement (supervision) ou un soutien suffisant ?
    • un conseil ou l’aide d’un autre membre de l’équipe étaient-ils disponibles tout le temps ?
    • La communication entre le management/supervision et l’équipe de soins est-elle adéquate ?
    • Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d’urgence vitale sont-elles disponibles dans le secteur d’activité ?
  • Demandes de soutien ou comportements face aux incidents :
    • Quels soutiens sont disponibles en cas de problèmes ?
    • Avez-vous eu un soutien suffisant ?
    • Existe-t-il un soutien effectif dans l’équipe ?

3.5 Facteurs liés à l’environnement de travail

  • Administration :
    • Est-ce que les règlements et les procédures administratifs sont communiqués de façon adéquate ?
  • Locaux (fonctionnalité, maintenance, hygiène...)
    • Votre pratique a-t-elle été affectée par l’environnement de travail (chaleur, bruit...) ?
    • Les locaux sont-ils adaptés au type de prise en charge ?
  • Déplacements, transferts de patients entre unités ou sites :
    • Les modalités de déplacement du patient ont-elles participé à la survenue de l’événement ?
    • Des circuits et des modes de transport spécifiques ont-ils été définis pour les différents types de prise en charge (hospitalisation complète programmée, chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgences différées) ?
  • Fournitures ou équipements (non disponibles, inadaptés ou défectueux) :
    • Avez-vous disposé des fournitures ou des matériels médicaux nécessaires ?
    • Les équipements que vous avez utilisé ont-ils fonctionné de façon adéquate et efficacement ?
    • Y avait-il une information suffisante et fiable concernant tous les équipements ?
    • Comment a été assurée la formation des professionnels à l’utilisation de ce matériel ?
    • L’établissement dispose-t-il d’un programme de maintenance ?
    • Comment est assuré le dépannage d’urgence des équipements en panne, notamment concernant les dispositifs biomédicaux critiques (équipement de secours, solution dégradée ou dépannage d’urgence) ?
    • Cette procédure est-elle connue des professionnels ?
  • Informatique (disponibilité, fonctionnement, maintenance) :
    • Le système d’information est-il adapté aux orientations stratégiques de l’établissement, du service ?
    • Le système d’information facilite-t-il l’accès en temps utile à des informations valides ?
    • Le système d’information aide-t-il les professionnels dans leur processus de décision ?
    • Existe-t-il des difficultés de fonctionnement du système d’information ?
    • Existe-t-il plusieurs systèmes d’information ?
    • Le système d’information du bloc opératoire est-il intégré au système d’information hospitalier ?
  • Effectifs (adaptés en nombre ou en compétences) :
    • La composition de l’équipe était-elle appropriée ?
    • Des règles de présence ainsi qu’un système de gardes et astreintes sont-ils définis afin d’assurer la permanence des soins 24h/24 ?
    • Si oui, ces informations sont-elles connues des professionnels ?
  • Charge de travail, temps de travail :
    • Avez-vous eu une augmentation de la charge de travail non prévue ou soudaine ?
    • Avez-vous dû faire face à (ou hiérarchiser) plus d’un cas en même temps ?
    • Deviez-vous passer du temps à des activités non cliniques ?
  • Retards, délais :
    • Y a-t-il eu des retards dans la mise en œuvre des procédures de soins ?

3.6 Facteurs liés à l’organisation et au management

  • Structure hiérarchique (organigramme, niveaux décisionnels) :
    • Comment la structure hiérarchique ou des niveaux décisionnels trop nombreux ont-ils influencé négativement le cours de l’événement ?
    • Les circuits de décision et de délégation sont-ils définis, diffusés et connus des professionnels ?
  • Gestion des ressources humaines, intérim, remplaçant :
    • Les compétences nécessaires à une fonction ou à un service sont-elles identifiées ?
    • Existe-t-il une organisation afin d’intégrer tout nouvel arrivant dans l’établissement (information sur l’établissement et le secteur d’activité, lui permettant l’exercice de sa fonction) ?
    • Pensez-vous que votre période d’adaptation à l’hôpital/spécialité/service vous a préparé à cette situation ?
    • Avez-vous du collaborer avec un nouveau médecin ou personnel de soins (intérim) avec qui vous n’aviez jamais travaillé ?
  • Politique de formation continue :
    • Existe-t-il un plan de formation continue établi en accord avec les besoins des services ?
  • Gestion de la sous-traitance
    • Comment la fonction sous-traitée est-elle intégrée dans le fonctionnement du service et de l’équipe ?
  • Politique d’achat :
    • Existe-t-il une politique d’achat ou d’approvisionnement prenant en compte les besoins des services, des utilisateurs et des patients ?
    • Comment sont assurés les approvisionnements en situation normale, en urgence, les jours fériés, les week-ends ?
  • Management de la qualité, sécurité, hygiène et environnement :
    • Comment qualifieriez-vous la culture sécurité de l’établissement ?
    • Existe-t-il une politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins diffusée dans l’établissement et connue des professionnels ?
    • L’établissement évalue-t-il et hiérarchise-t-il les risques dans les secteurs d’activité ?
    • Existe-t-il des plans d’actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins mis en œuvre dans le secteur d’activité ?
    • Existe-t-il une gestion documentaire dans l’établissement ?
    • Si oui, la gestion documentaire définit-elle les modalités de rédaction, de diffusion et de révision des documents ?
    • Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et des personnes sont-elles identifiées ?
    • Existe-t-il un document unique établi sur les conditions de travail des personnels ?
    • Si oui, un plan d’amélioration des conditions de travail est-il défini ?
  • Ressources financières :
    • Existe-t-il des facteurs financiers ayant influencé cet événement ?
    • L’établissement décline-t-il en interne des objectifs prévisionnels de dépenses et s’il y a lieu de recettes ?

3.7 Facteurs liés au contexte institutionnel

  • Politique de santé publique nationale :
    • L’établissement fait-il l’objet actuellement de mesures de la part d’un organe de l’État ?
    • Existe-t-il des contraintes réglementaires en vigueur pour cet établissement ayant influencé le déroulement de l’événement ?
  • Politique de santé publique régionale :
    • L’établissement a-t-il mis en place des partenariats en cohérence avec les pathologies qu’il prend en charge ?
    • L’établissement est-il organisé en relation avec d’autres établissements pour le type de prise en charge concerné par l’événement ?
    • Dans l’affirmative, le personnel connaît-il les modalités de cette organisation ?
  • Systèmes de signalement :
    • L’événement s’est-il déjà produit dans l’établissement ?
    • Le personnel déclare-t-il les événements qu’il rencontre ?
    • Comment est organisé l’établissement pour recueillir et analyser les événements indésirables ?
Mise à jour le 31/12/2016
Morgan PITTE
Infirmier Cadre de santé
Rédaction EspaceSoignant.com

Références

  • Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS). Amélioration des pratiques et sécurité des soins - La sécurité des patients : " Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé : Des concepts à la pratique " ; Fiche 23. Mars 2012.
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