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Gestion des risques

Analyse d’un événement indésirable : Arbre des causes

1. Définition

L'analyse d’un événement indésirable par arbre des causes est une technique d'analyse appronfondie des relations causes-effets d'une défaillance ayant conduit à la survenue d’un événement indésirable grave (EIG), presque accident ou événement porteur de risque (EPR).

2. Diagramme cause-effet ou diagramme d'Ishikawa

2.1 Définition

Le diagramme cause-effet ou diagramme d'Ishikawa est une arborescence en arête de poisson qui classe d'un côté le problème et de l'autre ses causes et/ou facteurs potentiels.

2.2 Objectif

  • Classer les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème, en familles et sous-familles
  • Représenter les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème de façon claire et structurée

2.3 Réalisation

  • Réaliser un brainstorming ou remue-méninges afin de rechercher des causes à l'origine d'un dysfonctionnement
  • Collecter les faits objectifs précis sur une base chronologique en décomposant pas à pas le processus dans ses divers aspects, en questionnant chacun des problèmes identifiés, en s’aidant de questions simples :
    • Pourquoi ?
    • Qu’a-t-il fallu pour que cela se produise ?
    • Est-ce suffisant pour expliquer cela ?
  • Regrouper classiquement par familles ces causes autour des 5 M :
    • Main-d’œuvre : les professionnels de toute catégorie, en y incluant la hiérarchie
    • Matériel : l’équipement, les machines, le petit matériel, les locaux…
    • Matière : tout ce qui est consommable ou l’élément qui est à transformer par le processus
    • Méthode : correspond à la façon de faire, orale ou écrite (procédures, instructions…)
    • Milieu : environnement physique et humain, conditions de travail, aspect relationnel…
  • Construire le diagramme :
    • Inscrire le problème dans un cadre à droite du tableau (tête du poisson), puis tracer une flèche principale horizontale, dont la pointe rejoint le cadre
    • Regrouper les causes répertoriées en familles suivant les 5 M, ou d’autres familles, plus adaptées au vocabulaire de l’établissement ou du service
    • Dessiner les flèches secondaires correspondant au nombre de familles de causes potentielles identifiées (arêtes du poisson), en les raccordant à la flèche principale et en les identifiant
    • Reporter sur des mini-flèches attenantes aux flèches secondaires les causes rattachées à chacune des familles
    • Si les causes restent nombreuses dans une famille, définir des sous-familles de causes
    • Toutes les causes exprimées doivent être prises en compte
Mise à jour le 31/12/2016
Morgan PITTE
Infirmier
Rédaction EspaceSoignant.com

Références

  • Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). Méthodes et Outils des démarches qualité pour les établissements de santé. ANAES ; Juillet 2000.
  • Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS). Amélioration des pratiques et sécurité des soins - La sécurité des patients : " Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé : Des concepts à la pratique " ; Fiche 21. Mars 2012.
  • Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS). Amélioration des pratiques et sécurité des soins - La sécurité des patients : " Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé : Des concepts à la pratique " ; Fiche 24. Mars 2012.