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Insuffisance respiratoire chronique

1. Définition

L'insuffisance respiratoire chronique (IRC) est l'incapacité de l'appareil respiratoire à assurer une oxygénation suffisante du sang pour assurer les besoins tissulaires en oxygène (O2), d'installation lentement progressive et bien tolérée en raison de mécanismes de compensation.

2. Physiopathologie

  • Des altérations de l'appareil respiratoire entraînent une insuffisance respiratoire :
    • Altération de la fonction neuromusculaire pulmonaire (fonction pompe du poumon) :
      • Hypoventilation alvéolaire
      • Obstruction des voies aériennes
      • Diminution de la compliance
    • Altération des échanges gazeux au niveau du parenchyme pulmonaire
  • Les altérations de l'appareil respiratoire et l'altération des échanges gazeux entraînent :
    • Une hypoxémie (diminution de la PaO2) :
      • Hypoxémie par hypoventilation alvéolaire
      • Hypoxémie par effet shunt (zone perfusée non ventilée)
    • Une hypercapnie (augmentation de la PaCO2) :
      • Hypercapnie par hypoventilation alvéolaire
  • Retentissement de l'hypoxémie chronique
    • L'hypoxémie chronique entraîne une vasoconstriction des capillaires pulmonaires
      • La vasoconstriction des capillaires pulmonaires entraïne une diminution de l'effet shunt (zone perfusée non ventilée)
      • La vasoconstriction des capillaires pulmonaires entraîne une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires
      • L'augmentation des résistances vasculaires entraîne une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
    • L'hypoxémie chronique entraîne une augmentation de la production d'érythropoïétine par les reins
      • L'augmentation de la production d'érythropoïétine entraîne une augmentation de la quantité d'érythrocytes (globules rouges) dans le sang (polyglobulie)
      • L'augmentation de la quantité d'érythrocytes (polyglobulie) compense leur saturation artérielle en oxygène (SaO2) insuffisante
  • Retentissement de l'hypercapnie chronique
    • La ventilation alvéolaire est commandée par des centres respiratoires
    • Les centres respiratoires sont stimulés par :
      • La PaO2 : pression partielle exercée par l'oxygène (O2) dans le sang artériel
      • La PaCO2 : pression partielle exercée par le dioxyde de carbone (CO2) dans le sang artériel
    • Dans l'insuffisance respiratoire chronique, il existe une hypercapnie de base (chronique) (élévation de la PaCO2)
    • L'hypercapnie de base entraîne une accoutumance des centres respiratoires à ce taux élevé de PaCO2
    • L'accoutumance des centres respiratoires à l'hypercapnie de base fait que le seul stimulus pouvant influencer la ventilation est la PaO2
    • Le fait que la PaO2 soit le seul stimulus pouvant influencer la ventilation entraîne d'importantes conséquences lors de l'oxygénation médicale :
      • Un apport important d'oxygène entraîne une régulation négative des centres respiratoires
      • La régulation négative des centres respiratoires entraîne une hypoventilation
      • L'hypoventilation entraîne une majoration de l'hypercapnie de base (élévation de la PaCO2)
      • La majoration d'une hypercapnie déjà existante entraîne un coma hypercapnique

3. Etiologies

  • Insuffisance respiratoire obstructive :
    • Asthme
    • Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
    • Dilatation des bronches
    • Mucoviscidose
    • Emphysème
    • Sténose trachéale
  • Insuffisance respiratoire restrictive :
    • Pneumopathies infiltratives diffuses (fibrose)
    • Déformation vértébro-thoracique : cyphose, scoliose, déformations thoraciques
    • Pneumonectomie ou lobectomie
    • Maladie neuro-musculaire : myasthénie, myopathie, polyradiculonévrite, poliomyélite
    • Obésité morbide

4. Examens et signes cliniques

  • Signes liés à l'hypoxémie :
    • Cyanose
    • Dyspnée à type de polypnée
    • Tachycardie
    • Hypertension artérielle
  • Signes liés à l'hypercapnie :
    • Dyspnée à type de polypnée
    • Tachycardie
    • Hypertension artérielle
  • Signes liés à l'utilisation des muscles respiratoires accessoires :
    • Tirage sus-sternal
    • Tirage sternal
  • Signes liés au retentissement :
    • Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) :
      • Dyspnée d'effort
      • Signes d'insuffisance cardiaque ou non :
        • Dyspnée
        • Cyanose
        • Hépatalgie : douleur hépatique
        • Turgescences des veines jugulaires
        • Oedèmes des membres inférieurs

5. Examens et signes paracliniques

5.1 Examens biologiques

  • Gazométrie artériel : permet de confirmer le diagnostic et définit l'insuffisance respiratoire chronique
    • PaO2 < 60 mmHg : hypoxémie
    • PaCO2 > 45 mmHg : hypercapnie

5.2 Examens médicaux

  • Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) : permet le diagnostic étiologique :
    • Syndrome restrictif : diminution de la capacité vitale (CV)
    • Syndrome obstructif : diminution du volume expiratoire maximum seconde (VEMS)
  • Test de marche :
    • Epreuve de marche durant 6 minutes, d'un pas régulier et le plus rapidement possible avec possibilité d'effectuer des pauses
    • Evaluation de la distance parcourue, de la fréquence cardiaque, de la saturation artérielle de l'hémoglobine en oxygène (SaO2), de la dyspnée sur une échelle visuelle analogique (EVA)
  • Radiographie thoracique : permet le diagnostic étiologique
  • Bilan biologique :
    • Hémogramme ou Numération formule sanguin (NFS) : polyglobulie
      • L'hypoxémie chronique entraîne une augmentation de la production d'érythropoïétine par les reins
  • Electrocardiographie (ECG) :
    • Hypertrophie auriculaire droite
    • Hypertrophie ventriculaire droite

6. Complications

  • Insuffisance respiratoire aiguë mettant en jeu le pronostic vital
  • Insuffisance cardiaque
  • augmentation des dépenses énergétiques due au travail respiratoire

7. Prise en soins

  • Prise en charge hygiénique :
    • Eviction des facteurs
    • Arrêt du tabac
  • Prise en charge médicale :
    • Bronchodilatateur
    • Corticoïde
    • Oxygène médical : prudence sur le retentissement de l'hypercapnie chronique
  • Prise en charge kinésithérapique :
    • Kinésithérapie respiratoire :
      • Lutter contre l'encombrement bronchique :
        • Mobilisation et évacuation des sécrétions
      • Lutter contre la surinfection bronchique :
        • Aérosol
        • Mobilisation et évacuation des sécrétions
      • Restaurer la mécanique ventilatoire :
        • Apprentissage d'une bonne synergie abdomino-diaphragmatique : expiration lente et prolongée
        • Ralentissement de la fréquence ventilatoire
      • Lutter contre le déconditionnement à l'effort
        • Réentraînement à l'effort
        • Renforcement des muscles respiratoires
        • Renforcement des muscles intervenant brièvement dans les gestes de la vie courante
      • Education thérapeutique à l'auto-drainage bronchique
Mise à jour le 19/12/2016
Morgan PITTE
Infirmier Cadre de santé
Rédaction EspaceSoignant.com
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