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Module 5 - Information du patient et éthique
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Limitation et arrêt de thérapeutiques actives

1. Définition

1.1 Limitation de thérapeutiques actives

La limitation de thérapeutiques actives (LTA) est la non instauration et la non optimisation des thérapeutiques actives curatives et/ou de suppléance, dont la conséquence peut être d'avancer le moment de la mort du patient.

1.2 Arrêt de thérapeutiques actives

L'arrêt de thérapeutiques actives (ATA) est l'arrêt des thérapeutiques actives curatives et/ou de suppléance, dont la conséquence peut être d'avancer le moment de la mort du patient.

L’arrêt de thérapeutiques actives ne s’applique pas au sujet en état de mort encéphalique, qui est, par définition, légalement décédé.

2. Conditions de décision envisagées par la loi

2.1 Législation

  • La Limitation et arrêt de thérapeutiques actives est légiférée par la LOI n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie dite loi de Leonetti

2.2 Situations envisagées

  • 2 types de patients :
    • Patient compétent : patient capable d'exprimer sa volonté, apte à consentir
    • Patient incompétent : patient incapable d'exprimer sa volonté, inapte à consentir

2.2.1 Patient compétent en fin de vie (phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable)

  • Le patient peut exprimer sa volonté : il peut refuser tout traitement
  • Le médecin doit écouter le patient et l'informer des conséquences de l'arrêt des thérapeutiques actives : la mort
  • Le médecin doit accorder un délai raisonnable de réflexion au patient
  • Si le patient persiste dans sa demande d'arrêt des thérapeutiques actives :
    • Le médecin à l'obligation de respecter la volonté du patient
    • Le médecin à l'obligation de dispenser des soins palliatifs
  • La procédure et la décision motivée doivent être inscrites dans le dossier médical

2.2.2 Patient compétent maintenu artificiellement en vie

  • Le patient peut exprimer sa volonté : il peut refuser tout traitement
  • Le médecin doit écouter le patient et l'informer des conséquences de l'arrêt des thérapeutiques actives : la mort
  • Le médecin doit tenter de convaincre le patient du maintien du traitement jugé pertinent
  • Le médecin doit accorder un délai raisonnable de réflexion au patient
  • Le médecin peut faire appel à un collègue pour donner d'autres explications
  • Si le patient persiste dans sa demande d'arrêt des thérapeutiques actives :
    • Le médecin à l'obligation de respecter la volonté du patient
    • Le médecin à l'obligation de dispenser des soins palliatifs
  • La procédure et la décision motivée doivent être inscrites dans le dossier médical

2.2.3 Patient incompétent en fin de vie (phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable)

  • Le patient ne peut pas exprimer sa volonté : c’est au médecin que revient la décision d’évaluer la situation
  • Le médecin doit recherche la volonté du patient :
    • Rechercher et prendre en compte les directives anticipées
    • Recueillir l'avis de la personne de confiance si désignée
    • Recueillir l'avis des proches
  • Le médecin doit mettre en place une procédure collégiale :
    • Le médecin doit se concerter avec l’équipe de soins si elle existe : infirmiers, aides-soignante, kinésithérapeutes, ...
    • Le médecin doit obtenir l'avis motivé d'au moins un autre médecin appelé consultant, sans aucune relation hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant
  • Le médecin doit déterminer si le traitement représente ou pas, une obstination déraisonnable
  • Le médecin doit limiter ou arrêter un traitement si celui-ci est jugé inutile, disproportionné ou n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie
  • Si les thérapeutiques actives sont arrêtées ou limitées :
    • Le médecin à l'obligation de dispenser des soins palliatifs
  • La procédure et la décision motivée doivent être inscrites dans le dossier médical

2.2.4 Patient incompétent maintenu artificiellement en vie

  • Le patient ne peut pas exprimer sa volonté : c’est au médecin que revient la décision d’évaluer la situation
  • Le médecin doit recherche la volonté du patient :
    • Rechercher et prendre en compte les directives anticipées
    • Recueillir l'avis de la personne de confiance si désignée
    • Recueillir l'avis des proches
  • Le médecin doit mettre en place une procédure collégiale :
    • Le médecin doit se concerter avec l’équipe de soins si elle existe : infirmiers, aides-soignante, kinésithérapeutes, ...
    • Le médecin doit obtenir l'avis motivé d'au moins un autre médecin appelé consultant, sans aucune relation hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant
  • Le médecin doit déterminer si le traitement représente ou pas, une obstination déraisonnable
  • Le médecin doit limiter ou arrêter un traitement si celui-ci est jugé inutile, disproportionné ou n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie
  • Si les thérapeutiques actives sont arrêtées ou limitées :
    • Le médecin à l'obligation de dispenser des soins palliatifs
  • La procédure et la décision motivée doivent être inscrites dans le dossier médical

4. Application de décision de LATA

4.1 Information

  • Le médecin doit informer le patient de la décision prise
  • Le médecin doit informer les proches de la décision prise

4.2 Accompagnement

  • Le médecin doit accompagner le patient dans une démarche palliative
  • Le médecin doit accompagner les proches dans une démarche de d'acceptation et de travail de deuil à venir

4.3 Soins de confort et palliatifs

  • Le médecin à l'obligation de dispenser des soins dans le cadre d’une démarche palliative et de confort :
    • Arrêt des soins et surveillances pouvant être sources d'inconfort
    • Analgésie
    • Sédation :
      • Lors des décisions de limitation ou d’arrêt des traitements de suppléance vitale
      • Lors de l’arrêt des traitements de support vital et dans les cas d’urgence de fin de vie (exemple : hémorragie massive, asphyxie)

4.4 Arrêt de l'alimentation et de l'hydratation artificielle

  • L'arrêt de l'alimentation et de l'hydratation artificielle n'est pas une mort de faim ou de soif, puisque chez les patients en fin de vie ou âgés :
    • Diminution très importante des sensations de soif et de faim
    • La sensation de soif est directement liée à la bouche sèche
  • L'arrêt de l'alimentation et de l'hydratation artificielle vise à réduire les sécrétions et permet d’améliorer le confort du patient par la diminution de l’encombrement bronchique, les vomissements, le volume urinaire, les oedèmes
  • La déshydratation entraîne la sécrétion d’opioïdes cérébraux ayant une action antalgique
  • La déshydratation entraine une insuffisance rénale et progressive. La mort survient dans un délai d’une semaine

4.5 Evaluation de la décision

  • Le médecin peut suspendre la décision de limitation et arrêt de thérapeutiques actives selon certaines conditions :
  • Changement de la volonté du patient
  • Amélioration de l’état de santé du patient
  • Amélioration des examens cliniques et paracliniques
Mise à jour le 22/12/2016
Morgan PITTE
Infirmier
Rédaction EspaceSoignant.com

Références

  • Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), Ministère de la santé et des sports de la République Française. " Patients atteints de maladie grave ou en fin de vie - Soins palliatifs et accompagnement ". Mai 2009.
  • Société de Réanimation en Langue Française (SRLF). Actualisation des Recommandations de la Société de Réanimation de Langue Française " Limitation et arrêt des traitements en réanimation adulte ". 2008.