Le coma

Mis à jour le 12/5/2019

1. Définition

Le coma est une perte de la conscience et de la vigilance, les fonctions végétatives (respiration, circulation) étant normales ou altérées.

Etymologie
  • Coma, du grec kôma : sommeil profond
Le saviez-vous ?

Vigilance et conscience sont deux états distincts :

  • La vigilance est un état de réactivité de l'organisme permettant une adaptation des réponses aux sollicitations du monde extérieur. La vigilance a deux composantes :
    • Un cycle veille–sommeil caractérisé par l’ouverture spontanée de yeux
    • Une vigueur caractérisé par une attention très vive
  • La conscience est un état de perception et de connaissance de soi et de l'environnement, permis par la normalité de la vigilance associée à l'intégrité des fonctions mentales. La conscience a deux composantes :
    • L'éveil (un état d'éveil normal n'implique pas automatiquement un état de conscience normal)
    • La conscience de soi et du monde extérieur :
      • Conscience de soi caractérisée par la perception de sa propre existence, des états et des actes de son propre esprit
      • Conscience du monde extérieur caractérisée par la perception consciente du monde environnant

2. Physiopathologie

  • La formation réticulée activatrice ascendante est une structure nerveuse du tronc cérébral qui s'étend du bulbe au mésencéphale.
  • La formation réticulée activatrice ascendante du tronc cérébral constitue le support neurophysiologique de la vigilance (état de veille)
  • Une défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante du tronc cérébral entraîne une altération de la vigilance
  • La vigilance est un état de veille :
    • Ouverture des yeux
  • La conscience est la connaissance de soi et de son environnement :
    • Réponse verbale
    • Réponse motrice

3. Etiologies

  • Etiologie traumatique :
    • Traumatisme crânien
  • Etiologies toxiques :
    • Médicament
    • Toxique, drogue, alcool
  • Etiologies métaboliques :
    • Anoxie cérébrale : absence d'apport d'oxygène aux cellules et aux tissus
    • Hypoglycémie
    • Acidocétose
    • Hyperosmolarité
    • Acidolactose
    • Encéphalopathie métabolique
  • Etiologie épileptique :
    • Coma postcritique
  • Etiologies neurologiques :
    • Accident vasculaire cérébral (AVC)
    • Hémorragie cérébrale
    • Tumeur
    • Infarctus cérébral
  • Etiologies infectieuses et inflammatoires :
    • Méningite
    • Encéphalite
    • Encéphalopathie
    • Abcès cérébral

4. Examens et signes cliniques

4.1 Echelle de Glasgow

  • Principe :
    • Echelle permettant d'évaluer l'altération de la vigilance et de la conscience, en fonction de trois items dont les scores sont additionnés :
      • Ouverture des yeux (Y) : cotée de 1 à 4
      • Réponse verbale (V) : cotée de 1 à 5
      • Réponse motrice (M) : cotée de 1 à 6
      • Score allant de 3 à 15
  • Interprétation du résultat :
    • Score = 15 : vigilance et conscience normales
    • Score = 13 : confusion mentale
    • Score 9-10 : obnubilation stupeur
    • Score = 8 : hypovigilance, obscurcissement
    • Score < 7 : coma
    • Score < 5 : coma grave
Echelle de Glasgow
Activité Score Réponse chez l'adulte Réponse chez l'enfant
Ouverture des yeux 4 Spontanée Spontanée
3 A la demande Au bruit
2 A la douleur A la douleur
1 Aucune Aucune
Réponse verbale 5 Orientée Normale
4 Confuse Irritabilité, pleurs
3 Incohérente Cris, pleurs à la douleur
2 Incompréhensible Grognements
1 Aucune Aucune
Réponse motrice 6 Obéit Spontanée
5 Orientée à la douleur Evitement au toucher
4 Evitement non adapté Evitement à la douleur
3 Flexion anormale (décortication) Flexion anormale (décortication)
2 Extension anormale (décérébration) Extension anormale (décérébration)
1 Aucune Aucune
- Décérébration : extension-pronation du membre supérieur à la douleur
- Décortication : flexion-adduction du membre supérieur à la douleur
- Evitement : mouvement de retrait et abduction du bras

4.2 Echelle de Glasgow et Liège

  • Principe :
    • Echelle permettant d'évaluer la gravité de l'altération de la vigilance et de la conscience, en fonction des trois items de l'échelle de Glasgow et des réflexes du tronc cérébral, dont les scores sont additionnés :
      • Ouverture des yeux (Y) : cotée de 1 à 4
      • Réponse verbale (V) : cotée de 1 à 5
      • Réponse motrice (M) : cotée de 1 à 6
      • Réflexes du tronc cérébral: cotée de 0 à 5
      • Score allant de 3 à 20
  • Interprétation du résultat :
    • Au cours du coma, les réflexes du tronc cérébral disparaissent progressivement selon l'ordre suivant :
      • Fronto-orbiculaire
      • Oculocéphalique vertical
      • Photomoteur
      • Oculocéphalique horizontal
      • Oculocardiaque
Echelle de Glasgow et Liège
Activité Score Réponse chez l'adulte Réponse chez l'enfant
Réflexes du tronc cérébral 5 Fronto-orbiculaire Fronto-orbiculaire
4 Oculocéphalique Oculocéphalique
3 Photomoteur Photomoteur
2 Oculocéphalique Oculocéphalique
1 Oculocardiaque Oculocardiaque
0 Aucune Aucune
Ouverture des yeux 4 Spontanée Spontanée
3 A la demande Au bruit
2 A la douleur A la douleur
1 Aucune Aucune
Réponse verbale 5 Orientée Normale
4 Confuse Irritabilité, pleurs
3 Incohérente Cris, pleurs à la douleur
2 Incompréhensible Grognements
1 Aucune Aucune
Réponse motrice 6 Obéit Spontanée
5 Orientée à la douleur Evitement au toucher
4 Evitement non adapté Evitement à la douleur
3 Flexion anormale (décortication) Flexion anormale (décortication)
2 Extension anormale (décérébration) Extension anormale (décérébration)
1 Aucune Aucune
- Fronto-orbiculaire : fermeture des paupières après percussion glabellaire (point de l'os frontal situé entre les arcades sourcilières)
- Oculocéphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical, dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête
- Photomoteur : contraction de la pupille par stimulation lumineuse
- Oculocéphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal, dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête
- Oculocardiaque : diminution de la fréquence cardiaque après compression des globes oculaires
- Décérébration : extension-pronation du membre supérieur à la douleur
- Décortication : flexion-adduction du membre supérieur à la douleur
- Evitement : mouvement de retrait et abduction du bras

4.3 Echelle des pupilles

    • Examen des pupilles :
      • Mydriase aréactive unilatérale : engagement temporal
      • Mydriase aréactive bilatérale : souffrance irréversible du tronc cérébral
      • Myosis bilatéral : intoxication aux opiacés
      • Myosis unilatéral : engagement central
      • Pupilles intermédiaires aréactives : souffrance mésencéphalique
    • Positionnement et mouvement des globes oculaires
    • Examen des réflexes :
      • Réflexes cornéens : clignements réflexes

5. Examens et signes paracliniques

  • Electroencéphalographie (EEG) : ralentissement généralisé important
  • Scanner cérébral (Tomodensitométrie : TDM)
  • Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale
  • Ponction lombaire
  • Bilan biologique complet
  • Electrocardiographie (ECG)
  • Radiographie thoracique

6. Complications

  • Défaillance d'organe : respiratoire, cardiovasculaire, rénale, hépatique, …
  • Pneumopathie d'inhalation
  • Rhabdomyolyse
  • Complication de décubitus
  • Décès

7. Prise en soins

  • Hospitalisation en unité de soins intensifs
  • Surveillance des paramètres vitaux continue et intensive
  • Prise en charge symptomatique
  • Prise en charge préventive : des complications de décubitus
  • Prise en charge étiologique
Rédaction
Morgan PITTE
Infirmier Cadre de santé
Référence
  1. Dictionnaire médical de l’Académie de Médecine [Internet]. Paris: Académie nationale de médecine; 2019. Conscience. [cité 12 mai 2019]. Disponible sur: http://dictionnaire.academie-medecine.fr/index.php?q=conscience
  2. Dictionnaire médical de l’Académie de Médecine [Internet]. Paris: Académie nationale de médecine; 2019. Vigilance. [cité 12 mai 2019]. Disponible sur: http://dictionnaire.academie-medecine.fr/index.php?q=vigilance
  3. Schnakers C, Majerus S, Laureys S. Diagnostic et évaluation des états de conscience altérée. Réanimation. 2004;13(5):368-375.

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