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UE 1.2 - Santé publique et Economie de la santé
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Securité sociale

1. Définition

La sécurité sociale est un Service public de l'Etat français, qui assure les risques de la santé, de la maternité, de la famille, de la vieillesse, de la survie, du logement, de l'emploi et de la pauvreté et l'exclusion sociale, aux travailleurs, salariés et des professions libérales, des travailleurs indépendants et des travailleurs non salariés, des salariés agricoles.

2. Régimes de la sécurité sociale

Un « régime » est un statut regroupant l'ensemble des droits dont peut jouir un assuré et ses ayants-droits

  • La sécurité sociale est composé de différents régimes :
    • Régime général :
      • Couvre les travailleurs salariés du secteur privé
    • Régime agricole :
      • Couvre les salariés agricoles et les exploitants agricoles
    • Régime social des indépendants :
      • Couvre les professions indépendantes : les artisans, les commerçants, les industriels et les professions libérales
    • Régimes particuliers et spéciaux :
      • Régime de la fonction publique ( fonctionnaires civils et militaires)
      • Régime des entreprises et établissements publics (RATP, SNCF, EDF-GDF, etc...)
      • Autres régimes
        • Régime structurés sur une base professionnelle (régime des clercs et employés de notaire, régime des ministres du culte, etc...)
        • Régime structurés sur une base d'entreprise (régime des personnels de l’Opéra de Paris, régime de la Chambre de commerce et d’industrie de Paris, régime du Port autonome de Bordeaux, etc...)

3. Régime général

  • Le régime général couvre les travailleurs salariés du secteur privé, soit 80% de la population assurée
  • Le régime général comporte quatre branches :
    • Branche maladie
    • Branche vieillesse
    • Branche famille
    • Branche recouvrement

3.1 Branche maladie

3.1.1 Organisation de la branche maladie

  • Au niveau national :
    • Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
      • Recouvre les risques de maladie, maternité, invalidité, décès
      • Recouvre les risques d'accidents du travail et maladies professionnelles
  • Au niveau régional :
    • Caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat), anciennement, Caisse régionale d'assurance maladie (CRAM)
      • Prévention des accidents du travail
      • Action sanitaire et sociale
      • Application des règles de tarification
      • Prestations vieillesses
  • Au niveau local :
    • Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
      • Immatriculation des assurés
      • Action sanitaire et sociale
      • Prestations d'assurance maladie, maternité, invalidité, décès et accidents du travail

3.1.2 Affiliation à la sécurité sociale : numéro d'immatriculation

  • L'adhésion obligatoire à la sécurité sociale pour tout salarié dans les huit jours qui suivent son embauche, donne lieu à l'attribution d'une immatriculation à 13 chiffres appelée "numéro de d'immatriculation" :
    • 1er chiffre : sexe : 1 pour l'homme – 2 pour la femme
    • 2ème et 3ème chiffre : année de naissance
    • 4ème et 5ème chiffre : mois de naissance
    • 6ème et 7ème chiffre : département de naissance
    • 8ème, 9ème et 10ème chiffre : numéro d'ordre de la commune de naissance dans le département
    • 11ème, 12ème et 13ème chiffre : numéro d'ordre de l'acte de naissance

3.1.3 Prestations de la branche maladie

Assurance maladie
  • Prestation en espèces :
    • Indemnités journalières qui compensent la perte de salaire due à un arrêt de travail
  • Prestation en nature :
    • Prise en charge des frais médicaux, chirurgicaux, d'examens, pharmaceutiques et d'hospitalisation
  • Ticket modérateur :
    • Après prestation de l'assurance maladie, une partie des frais reste à la charge de l'assuré : c'est le ticket modérateur
    • 2 solutions pour l'assuré :
      • 1° : soit l'assuré avance les frais et est ensuite remboursé, partiellement ou intégralement, par l'assurance maladie et la complémentaire santé s'il en possède une
      • 2° : soit l'assuré bénéficie du tiers payant :
        • Tiers payant partiel : l'assuré paye uniquement la part des frais non pris en charge par l'Assurance maladie (ticket modérateur)
        • Tier payant total : l'assuré n'a aucun frais à régler
  • Forfait journalier :
    • L'assuré doit s'aquitter d'un montant représentant les frais d'hébergement entraînés par son hospitalisation
Assurance maternité
  • Prestation en espèces :
    • Indemnités journalières qui compensent la perte de salaire due au congé de maternité
  • Prestation en nature :
    • Prise en charge à 100% des frais médicaux, chirurgicaux, d'examens, pharmaceutiques et d'hospitalisation, à partir du premier jour du sixième mois de grossesse, jusqu'au douzième jour après la date d'accouchement
    • Prise en charge à 100% des examens prénataux obligatoires et certains actes se rapportant à la grossesse, dès la déclaration de la grossesse :
      • 7 examens médicaux obligatoires prénataux
      • 3 échographies au rythme d'une par trimestre
      • 8 séances de préparation à l'accouchement
      • 1 examen bucco-dentaire
      • 1 amniocentèse et caryotype foetal
      • 1 examen médical obligatoire postnatal, effectué dans les 8 semaines qui suivent l'accouchement
      • 10 séances de rééducation abdominale / périnéo-sphinctérienne
Assurance invalidité
  • Prestation en espèces :
    • Versement d'une pension d'invalidité, à la suite d'une maladie ou d'un accident d'origine non professionnelle ayant entraîné une réduction d'au moins 66% des capacités à travailler
Assurance décès
  • Prestation en espèces :
    • Versement d'un capital décès aux ayants-droits, correspondant à quatre-vingt dix fois le salaire journalier de base, calculé à partir des trois derniers mois de salaire
Assurance accident de travail
  • Prestation en espèces :
    • Indemnités journalières qui compensent la perte de salaire due à un arrêt de travail
  • Prestation en nature :
    • Prise en charge à 100% des frais médicaux, chirurgicaux, d'examens, pharmaceutiques, de transports sanitaires et d'hospitalisation y compris le forfait journalier, liés à l'accident de travail
Assurance maladie professionnelle
  • Prestation en espèces :
    • Indemnités journalières qui compensent la perte de salaire due à un arrêt de travail
  • Prestation en nature :
    • Prise en charge à 100% des frais médicaux, chirurgicaux, d'examens, pharmaceutiques, de transports sanitaires et d'hospitalisation y compris le forfait journalier, liés à l'accident de travail

3.2 Branche vieillesse

3.2.1 Organisation de la branche vieillesse

  • Au niveau national :
    • Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS)
      • Définit les orientations des prestations de la branche vieillesse
  • Au niveau régional :
    • Caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat)
      • Prestations vieillesses

3.2.2 Prestations de la branche vieillesse

Assurance vieillesse
  • Prestation contributive :
    • Pension de retraite
  • Prestation non contributive :
    • Avantage acquis sans contrepartie de cotisations
Assurance veuvage
  • Prestation en espèces :
    • Versement d'une allocation pendant les deux années suivant le décès, à la personne veuve

3.3 Branche famille

3.3.1 Organisation de la branche famille

  • Au niveau national :
    • Caisse nationale d'allocations familiales (CNAF)
      • Gère les presations de la branche famille
  • Au niveau local :
    • Caisses d'allocations familiales (CAF)
      • Prestations familiales

3.3.2 Prestations de la branche famille

Allocations familiales
  • Prestation en espèces :
    • Allocations familiales dues à partir du deuxième enfant à charge, avec condition de ressources
Prestation d'accueil du jeune enfant
  • Prestation en espèces :
    • Prime à la naissance ou à l’adoption versée sous condition de ressources
    • Allocation de base versée sous condition de ressources, aux personnes seules ou aux couples ayant à charge un enfant de moins de 3 ans ou qui ont adopté ou recueilli en vue d’adoption un enfant de moins de 20 ans
    • Complément du libre choix du mode de garde, attribué au couple ou à la personne seule qui fait garder son enfant par une assistante maternelle agréée ou une garde à domicile
    • Complément de libre choix d’activité, versé à taux plein à la personne qui choisit de ne plus exercer d’activité professionnelle pour s’occuper d’un enfant dont elle a la charge
Complément familiale
  • Prestation en espèces :
    • Complément familial attribué au ménage qui assume la charge d’au moins 3 d’enfants tous âgés de plus de 3 ans, sous condition de ressources
Aide aux familles monoparentale
  • Prestation en espèces :
    • Allocation parent isolé, versé à la personne assurant seule la charge d'au moins un enfant, ou à la femme enceinte seule
  • Allocation de soutien familial, versé en faveur de l'enfant orphelin de père et/ou de mère, ou dont la filiation n'est pas établie ou établie qu'à l'égard d'un des parents, ou à l'enfant dont le parent se soustrait à ses obligations
Aides au logement
  • Prestation en espèces :
    • Allocation logement
    • Prêt à l'amélioration de l'habitat
    • Prime de déménagement
Aide aux familles d'enfants scolarisés
  • Prestation en espèces :
    • Allocation rentrée scolaire, versé pour chaque enfant à charge qui atteint son 6e anniversaire avant le 1er février de l’année suivant celle de la rentrée scolaire

3.4 Branche recouvrement

3.4.1 Organisation de la branche recouvrement

  • Au niveau national :
    • Agence centrale des organismes de Sécurité sociale (ACOSS)
      • Gère la trésorerie des caisses nationales de la Sécurité sociale
  • Au niveau local :
    • Union pour le recouvrement des cotisations de la Sécurité sociale et d'allocations familiales (URSSAF)
      • Assurent l'encaissement des cotisations sociales

4. Régime agricole

  • Le régime agricole couvre les salariés agricoles et les exploitants agricoles, soit 6% de la population assurée
  • Le régime agricole est piloté par le Mutualité sociale agricole (MSA)
  • Prestations du régime agricole :
    • Prestations d'assurance maladie
    • Prestations d'accident du travail et de maladies professionnelles
    • Prestations de retraite
    • Prestations de famille

5. Régime social des indépendants

  • Le régime agricole couvre professions indépendantes, soit 4% de la population assurée :
    • Artisans
    • Commerçants
    • Industriels
    • Professions libérales

6. Régimes particuliers et spéciaux

  • Les régimes particuliers et spéciaux :
    • Régime de la fonction publique ( fonctionnaires civils et militaires)
    • Régime des entreprises et établissements publics (RATP, SNCF, EDF-GDF, etc...)
    • Autres régimes
      • Régime structurés sur une base professionnelle (régime des clercs et employés de notaire, régime des ministres du culte, etc...)
      • Régime structurés sur une base d'entreprise (régime des personnels de l’Opéra de Paris, régime de la Chambre de commerce et d’industrie de Paris, régime du Port autonome de Bordeaux, etc...)
Mise à jour le 22/12/2016
Morgan PITTE
Infirmier
Rédaction EspaceSoignant.com

Références

  • Vie publique. Découverte des institutions - La protection sociale ; Mise à jour le 29 février 2016. < http://www.vie-publique.fr/decouverte-institutions/finances-publiques/protection-sociale/definition/y-t-il-regime-unique-securite-sociale.html > [consulté le 19/03/2016]