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Gestion des risques

Analyse d’un événement indésirable : Revue de morbidité-mortalité (RMM)

1. Définition

Une Revue de Mortalité-Morbidité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique, de tous les éléments (organisationnels, techniques et humains) en interaction ayant contribué à la prise en charge d’un patient, et ayant conduit à la survenue d’un décès, d’une complication, ou d’un événement qui aurait pu causer un dommage à ce patient.

2. Objectifs

  • Tirer des enseignements sur les forces et les vulnérabilités existantes pour mener des actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité
  • Décrire les pratiques et les processus de soins réalisés
  • Identifier les pratiques jugées non optimales et les problèmes rencontrés lors de la prise en charge
  • Analyser les pratiques jugées non optimales afin d’en rechercher les facteurs contributifs et les causes
  • Identifier les actions et les éléments ayant permis d’éviter des dommages chez le patient
  • Proposer des actions d’amélioration visant à diminuer la probabilité d’apparition des causes à l’origine du risque (actions préventives) ou à en limiter leurs effets délétères et leur gravité (actions protectrices)
  • Suivre et évaluer les actions entreprises

3. Déroulement d'une séance de RMM

3.1 Etape n°1 : Présentation du cas

  • Etape n°1 : Qu'est-il arrivé ?
    • Description chronologique et anonyme des faits, complète, précise et non interprétative

3.2 Etape n°2 : Recherche et identification de problèmes de soins

  • Etape n°2 : Comment est-ce arrivé ?
    • Rechercher et identifier les problèmes de soins rencontrés
    • Identifier les éléments de prise en charge pouvant poser question :
      • Processus défaillants
      • Pratiques non optimales
      • Problèmes liés aux soins
      • Traçabilité des informations

3.3 Etape n°3 : Recherche de causes et analyse de la récupération

  • Etape n°3 : Pourquoi est-ce arrivé ?
    • Rechercher des causes, des facteurs favorisants ou contributifs :
      • Institutionnels
      • Organisation
      • Environnement de travail
      • Fonctionnement interprofessionnel
      • Procédures opérationnelles
      • Individus
      • Patient
    • Analyser la récupération mise en oeuvre pour rétablir la situation :
      • Quand, comment et qui a vu et compris ce qu'il se passait ?
      • Quand, comment et qui a réagi ?
      • Quels sont les éléments qui ont empêché, ralenti ou atténué l'évolution vers une complication ou un décès ?
      • Quelles interactions avec le patient ?

3.4 Etape n°4 : Synthèse et proposition d’un plan d’action

  • Etape n°4 : Qu’avons-nous appris ? Quels changements mettre en œuvre ?
    • Identifier les enseignements à tirer des étapes précédentes
    • Identifier et rechercher les actions à mettre en oeuvre
    • Identifier les retentissements des actions pour les acteurs
    • Réfléchir sur les modalités de suivi et d'évaluation des actions mises en œuvre
Mise à jour le 31/12/2016
Morgan PITTE
Infirmier
Rédaction EspaceSoignant.com

Références

  • Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS). Amélioration des pratiques et sécurité des soins - La sécurité des patients : " Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé : Des concepts à la pratique " ; Fiche 22. Mars 2012.
  • Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS). Evaluation et amélioration des pratiques : " Revue de mortalité et de morbidité (RMM) et médecine générale ". Janvier 2010.