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Module 3 - Pratiques de soins

Prévention d'escarre : Echelles des facteurs de risque

1. Définition

La prévention d'escarre est un ensemble de mesures visant à éviter la survenue de formation d'escarres.

2. Objectifs

  • Eviter la survenue de formation d'escarres chez les patients à risque
  • Eviter la survenue de formation de nouvelles escarres chez les patients qui en ont déjà développé
  • Assurer une parfaite hygiène corporelle
  • Contrôler l'équilibre alimentaire
  • Prévenir la douleur

3. Matériel nécessaire

  • Echelles d'identification des facteurs de risque :
    • Echelle de Norton
    • Echelle de Braden
    • Echelle de Waterlow

4. Procédure

  • Principales données à analyser dans l'identification des facteurs de risques :
    • Age
    • Etat général
    • Etat mental
    • Mobilité
    • Sensibilité
    • Aspect cutané
    • Masse musculaire
    • Etat nutritionnel
    • Incontinence
    • Pression de la peau
    • Friction de la peau
    • Cisaillement de la peau
    • Macération de la peau
    • Antécédent d'escarre

4.1 Echelle de Norton

  • L'échelle de Norton est une échelle permettant d'identifier les facteurs de risques d'escarre chez les patients de plus de 65 ans, en fonction de 20 items répartis en cinq domaines :
    • Etat général : côté de 1 à 4
    • Etat mental : côté de 1 à 4
    • Activité : côté de 1 à 4
    • Mobilité : côté de 1 à 4
    • Incontinence : côté de 1 à 4
    • Score allant de 5 à 20
  • Interprétation du résultat :
    • Score allant de 5 à 20
    • Score > 16 : risque d'escarre bas
    • Score < 16 : risque d'escarre élevé
Echelle de Norton
Score Etat général Etat mental Activité Mobilité Incontinence
1 Mauvais Inconscient Alité Immobile Fécale
2 Pauvre Confus Assis au fauteuil Très limitée Urinaire
3 Moyen Apathique Aide à la marche Diminuée Occasionnelle
4 Bon Alerte Ambulant Totale Aucune

4.2 Echelle de Braden

  • L'échelle de Braden est une échelle permettant d'identifier les facteurs de risques d'escarre, en fonction de 23 items répartis en six domaines :
    • Sensibilité : côté de 1 à 4
      • Capacité à répondre de manière adaptée à l'inconfort provoquée par la pression
    • Mobilité : côté de 1 à 4
      • Capacité à changer et à contrôler la position du corps
    • Humidité : côté de 1 à 4
      • Degré d'humidité auquel est exposée la peau
    • Nutrition : côté de 1 à 4
      • Habitudes alimentaires et quantité d'aliments ingérés
    • Activité : côté de 1 à 4
      • Degré d'activité physique
    • Friction et cisaillement : côté de 1 à 3
      • Degré de friction et de cisaillement auquel est exposé la peau
    • Score allant de 6 à 23
  • Interprétation du résultat :
    • Score allant de 6 à 23
    • Score > 18 : risque d'escarre bas
    • Score 13 - 17 : risque d'escarre modéré
    • Score < 12 : risque d'escarre élevé
Echelle de Braden
Score Sensibilité Mobilité Humidité Nutrition Activité Friction
Cisaillement
1 Complètement
limitée
Complètement
immobile
Constamment
mouillé
Très pauvre Alité Problème
2 Très limitée Très limitée Humide Propablement
inadéquate
Au fauteuil Problème potentiel
3 Légèrement
diminuée
Légèrement limitée Humidité
occasionnelle
Adéquate Marche
occasionnellement
Pas de problème
apparent
4 Aucune diminution Aucune limitation Rarement humide Excellente Marche fréquement  

4.3 Echelle de Waterlow

  • L'échelle de Waterlow est une échelle permettant d'identifier les facteurs de risques d'escarre, en fonction de 35 items répartis en dix domaines :
    • Masse corporelle : côté de 0 à 3
    • Aspect cutané : côté de 0 à 3
    • Sexe et âge : côté de 1 à 5
    • Incontinence : côté de 0 à 3
    • Mobilité : côté de 0 à 5
    • Appétit : côté de 0 à 3
    • Malnutrition des tissus : côté de 1 à 8
    • Déficit neurologique : côté à 4 - 6
    • Chirurgie / Traumatisme : côté à 5
    • Médicament : côté à 4
  • Interprétation du résultat :
    • Score < 10 : risque d'escarre bas
    • Score 10 - 14 : risque d'escarre modéré
    • Score 15 - 19 : risque d'escarre élevé
    • Score > 20 : risque d'escarre très élevé
Echelle de Waterlow
Score Masse corporelle Aspect cutané Sexe et âge Incontinence Mobilité Appétit Malnutrition des tissus Déficit neurologique Chirurgie Traumatisme Médicament
0 Moyenne Sain   Totale / Sonde Complète Moyen        
1 Au-dessus de la moyenne Fin Sèche Déshydratée Oedémateuse Masculin
14-49
Occasionnellement Agité Faible Tabagisme
2 Obèse Décolorée Féminin
50-64
Incontinence fécale, sonde Apathique Sonde gastrique Anémie
3 Dessous de la moyenne Irritation 65 - 74 Incontinence double Restreinte Jeun Anorexie  
4     75 - 80   Immobile   Diabète, Sclérose en plaque, AVC, Déficit sensoriel, Paraplégies Cytotoxiques, Corticoïdes, Anti-inflammatoire
5 81 + Mise au fauteuil Insuffisance cardiaque
Déficience cardiaque
Orthopédie, Partie inférieure, Colonne
Intervention de + de 2 heures
 
6        
8 Cachexie terminale  

5. Complications - Incidents - Accidents

  • Mauvaise utilisation des échelles d'évaluation des facteurs de risque
  • Survenue de formation d'escarres chez les patients à risque
  • Survenue de formation de nouvelles escarres chez les patients qui en ont déjà développé
  • Inconfort du patient
  • Altération de l'état cutané

6. Surveillance

6.1 Surveillance des localisation à risque d'escarres

  • Sacrum
  • Talon
  • Ischion
  • Trochanter
  • Occiput
  • Oreille
  • Narine

6.2 Surveillance de l'état cutané : stades évolutifs des escarres

  • Stade 0 : absence de rougeur
    • Peau intacte
    • Présence d'un risque d'escarre
  • Stade I : éryhtème persistant
    • Erythème (rougeur) persistant à la levée de l'appui
    • Oedème périphérique
  • Stade II : désépidermisation
    • Perte d'une partie de l'épaisseur de la peau : épiderme et/ou derme
    • Phlyctène hémorragique ou séreuse
  • Stade III : nécrose
    • Perte de toute l'épaisseur de la peau
    • Nécrose du tissu sous-cutané
  • Stade IV : ulcèration
    • Nécrose ouverte, décollement de la plaque de nécrose
    • Ulcération à bords irréguliers
    • Ulcération profonde
    • Atteinte des muscles, des os et/ou des structures de soutien

6.3 Surveillance générale

  • Posture et alignement corporel
  • Intolérance du patient aux mobilisations
  • Douleur, inconfort
  • Etat nutritionnel
Mise à jour le 27/12/2016
Morgan PITTE
Infirmier
Rédaction EspaceSoignant.com

Références

  • Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). Conférence de consensus « Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé ». Novembre 2001
  • World Health Organization. BMI classification 2004. < http://www.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html > [consulté le 29/03/2012]
  • Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandations professionnelles : " Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée ". Avril 2007.