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Module 3 - Pratiques de soins

Pansement de plaie chronique : ulcère

1. Définition

Un ulcère est une plaie chronique de la jambe d'origine vasculaire ne cicatrisant pas depuis plus d'un mois, caractérisée par une perte de substance cutanée de l'épiderme et du derme.

  • 3 types d'ulcères :
    • Ulcère veineux
    • Ulcère artériel
    • Ulcère mixte (veineux et artériel)

Le pansement est un dispositif de protection destiné à recouvrir une plaie pour maîtriser le risque infectieux de la plaie.

2. Objectifs

  • Evaluer la plaie
  • Protéger la plaie
  • Favoriser la guérison de la plaie
  • Assurer le confort du patient

3. Matériel nécessaire

  • Gants à usage unique non stériles
  • Sérum salé isotonique à 0,9% (sérum physiologique – Chlorure de sodium à 0,9% (NaCl 0,9%))
  • Ampoule ou dosette d'eau stérile ou de sérum salé isotonique à 0,9 % (sérum physiologique – Chlorure de sodium à 0,9% (NaCl 0,9%))
  • Pas d'antiseptique
  • Compresses stériles
  • Set à pansement stérile (contenant des pinces stériles)
  • Bistouri stérile
  • Pince stérile
  • Pansement :
    • Pansement primaire :
      • Alginate
      • Hydrofibre
      • Film transparent semi-perméable
      • Hydrocellulaire
      • Hydrocolloïde
      • Hydrogel
      • Interface
      • Pansement à l'argent
      • Pansement au charbon
      • Pansement gras
      • Vaseline
      • Dermocorticoïde : sur prescription médicale
    • Pansement secondaire :
      • Bande
      • Compresses
      • Coussin absorbant
      • Film transparent semi-perméable
      • Hydrocolloïde
      • Pansement adhésif
  • Réniforme nettoyé et désinfecté ou à usage unique non stérile
  • Collecteur pour objets perforants, coupants, tranchants (OPCT)
  • Sacs à élimination des déchets :
    • Sac à élimination des déchets assimilés aux ordures ménagères (DAOM)
    • Sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI)
  • Nécessaire à l'hygiène des mains :
    • Lavage simple des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
    • Lavage hygiénique des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
  • Solution détergente-désinfectante et chiffonnette

4. Procédure

4.1 Préparation du patient

  • Informer le patient sur les modalités du soin
  • Installer confortablement le patient

4.2 Préparation du matériel

  • Nettoyer et désinfecter le plan de travail
  • Réaliser une hygiène des mains : Lavage simple des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
  • Regrouper et disposer l'ensemble du matériel nécessaire :
    • Vérifier les dates de péremption
    • Vérifier l'intégrité des emballages
  • Ouvrir aseptiquement le matériel
  • Imprégner des compresses de sérum salé isotonique à 0,9 %

4.3 Réalisation

  • Réaliser une hygiène des mains : Lavage simple des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
  • Enfiler des gants à usage unique non stériles
  • Retirer le pansement en place
  • Jeter les gants et le pansement
  • Réaliser une hygiène des mains : Lavage hygiénique des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
  • Enfiler des gants
  • Réaliser la détersion mécanique de la plaie (si nécessaire) : permet d'éliminer les débris cellulaires et croûteux (dépôt fibrineux, dépôt nécrotique) qui encombrent le fond de la plaie et empêche la cicatrisation
    • Détersion mécanique : permet d'éliminer les débris (dépôt fibrineux, dépôt nécrotique) qui encombrent le fond de la plaie et empêche la cicatrisation
      • Pince
      • Curette
      • Bistouri
    • Détersion chimique ou par pansement : permet une détersion lente et non douloureuse par fibrinolyse
      • Pansement d'hydrogel
      • Pansement d'alginate
  • Réaliser le nettoyage de la plaie en 2 étapes :
    • 2 étapes :
      • Etape n°1 : nettoyage (compresse imprégnée de sérum salé isotonique à 0,9 %)
      • Etape n°2 : séchage de la peau péri-lésionnelle par tamponnement (compresse stérile sèche)
        • Ne pas sécher la plaie afin de maintenir un milieu humide
    • Technique :
      • Plaie propre :
        • Du centre vers la périphérie de la plaie : plaie puis pourtour de la plaie
          • Toujours aller du plus propre au plus sale : la plaie " propre " est considéré comme étant le plus propre
      • Antisepsie plaie vers extérieur
      • Plaie septique : signes inflammatoires, écoulement purulent
        • De la périphérie vers le centre de la plaie : pourtour de la plaie puis plaie
          • Toujours aller du plus propre au plus sale : la plaie " septique " est considéré comme étant le plus sale
    • Antisepsie plaie vers intérieur
    • Règles d'hygiène :
      • Toucher uniquement les bords de la compresse
      • Ne jamais repasser à un même endroit
      • Utiliser une compresse par passage, puis la jeter
  • Evaluer l'évolution de la plaie : taille, profondeur, couleur, aspect, odeur
  • Couvrir la plaie avec un pansement primaire en fonction du stade d'évolution de la plaie (cf. tableau ci-dessous) :
    • Alginate
    • Hydrofibre
    • Film transparent semi-perméable
    • Hydrocellulaire
    • Hydrocolloïde
    • Hydrogel
    • Interface
    • Pansement à l'argent
    • Pansement au charbon
    • Pansement gras
    • Vaseline
    • Dermocorticoïde : sur prescription médicale
  • Couvrir le pansement primaire avec un pansement secondaire si nécessaire (cf. tableau ci-dessous) :
    • Bande
    • Compresses
    • Coussin absorbant
    • Film transparent semi-perméable
    • Hydrocolloïde
    • Pansement adhésif
  • Jeter les gants
  • Réinstaller le patient
  • Jeter les déchets
  • Nettoyer, désinfecter et ranger le matériel
  • Nettoyer et désinfecter le plan de travail
  • Réaliser une hygiène des mains : Lavage simple des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
  • Notifications dans le dossier de suivi du patient :
    • Date et heure du pansement
    • Localisation du pansement
    • Produits utilisés
    • Pansements utilisés
    • Aspect de la plaie
    • Taille de la plaie
    • Profondeur de la plaie
    • Odeur de la plaie
    • Coloration des tissus de la plaie
    • Présence d'exsudats de la plaie
    • Etat cutanée périphérique de la plaie
    • Réactions du patient et collaboration
    • Réactions anormales, complications, incidents, accidents
Traitement des plaies
Plaies Objectifs Actions Pansement primaire Pansement secondaire
 
 
Nécrose sèche
Pas exsudat
Rammollir pour faciliter la détersion
Eliminer les tissus nécrosés
Nettoyer (sérum physiologique)
Protéger les berges
Hydrogel
Vaseline
Pansement gras
Hydrocolloïde mince
Film transparent semi-perméable
 
 
Nécrose humide
Exsudat
Drainer l'exsudat
Eliminer les tissus nécrosés
Nettoyer (sérum physiologique)
Détersion mécanique (pince, bistouri)
Alginate
Hydrofibre
Compresses
Coussin absorbant
Pansement adhésif
 
 
Tissus fibrineux
Pas exsudat
Détersion
Eliminer les tissus fibrineux
Nettoyer (sérum physiologique)
Détersion mécanique (pince, bistouri)
Hydrogel
Vaseline
Pansement gras
Hydrocolloïde mince
Film transparent semi-perméable
 
 
Tissus fibrineux
Exsudat
Drainer l'exsudat
Détersion
Eliminer les tissus fibrineux
Nettoyer (sérum physiologique)
Détersion mécanique (pince, bistouri)
Alginate
Hydrofibre
Hydrocellulaire
Compresses
Coussin absorbant
Pansement adhésif
 
 
Bourgeonnement
Pas exsudat
Favoriser le bourgeonnement Nettoyer (sérum physiologique) Hydrocolloïde
Pansement gras
Compresses
Pansement adhésif
 
 
Bourgeonnement
Exsudat
Favoriser le bourgeonnement Nettoyer (sérum physiologique) Alginate
Hydrocellulaire
Compresses
Pansement adhésif
 
 
Hyperbourgeonnement Réduire le bourgeonnement Nettoyer (sérum physiologique) Dermocorticoïde
+
Pansement gras
Compresses
Pansement adhésif
 
 
Epidermisation
Pas exsudat
Favoriser l'épidermisation
Protéger l'épithélium fin
Nettoyer (sérum physiologique) Interface
Hydrocolloïde
Hydrocellulaire
Pansement gras
Compresses
Pansement adhésif
Bande
 
 
Epidermisation
Exsudat
Favoriser l'épidermisation
Protéger l'épithélium fin
Nettoyer (sérum physiologique) Interface
Hydrocolloïde
Hydrocellulaire
Pansement gras
Compresses
Pansement adhésif
Bande
Erythème persistant Supprimer la cause
Stabiliser la lésion
Favoriser la cicatrisation
Supprimer les points d’appui
Supprimer les facteurs favorisants
Changer régulièrement les positions
Film transparent semi-perméable
Hydrocolloïde transparent
 
Phlyctène Supprimer la cause
Stabiliser la lésion
Favoriser la cicatrisation
Vidanger stérilement la phlyctène (bistouri)
Maintenir le toit de la phlyctène
Lever l'appui de la phlyctène
Hydrocolloïde
Pansement gras
 
Plaie infectée
Plaie à risque infectieux
Contrôler la prolifération bactérienne
Maîtriser le risque infectieux
Nettoyer (sérum physiologique)
Détersion mécanique (pince, bistouri)
Pansement à l'argent
Alginate
Compresses
Pansement adhésif
Bande
Plaie malodorante Masquer les odeurs Nettoyer (sérum physiologique)
Détersion mécanique (pince, bistouri)
Selon la plaie
+
Pansement au charbon
Selon la plaie
Plaie hémorragique Maîtriser le saignement Nettoyer (sérum physiologique) Alginate
Alginate de carboxyméthylcellulose (CMC)
Compresses
Pansement adhésif

5. Complications - Incidents - Accidents

  • Infection de la plaie
  • Saignement de la plaie
  • Aggravation de la plaie
  • Défaut ou retard de cicatrisation
  • Pansement inefficace
    • Non occlusif
    • Imperméable ne laissant pas passer l'air
  • Allergie au pansement

6. Surveillance

  • Aspect du pansement
  • Aspect des compresses
  • Aspect de la plaie
  • Taille de la plaie
  • Profondeur de la plaie
  • Odeur de la plaie
  • Coloration des tissus de la plaie
  • Présence d'exsudats de la plaie
  • Etat cutanée périphérique de la plaie
  • Absence de douleur
  • Absence d'inconfort
  • Absence de réactions allergiques au pansement de protection

7. Evaluation

7.1 Evaluation colorielle

  • Après nettoyage de la plaie
  • Appréciation de la plaie et du pourcentage respectif des tissus selon leur couleur
  • Appréciation à l'aide d'une échelle colorielle
  • Plaie noire : nécrose
    • Nécrose noire
    • Nécrose sèche
    • Nécrose humide
  • Plaie jaune : tissus fibrineux
    • Tissu jaune
    • Tissu adhérent
    • Tissu constitué de filament
  • Plaie rouge : bourgeonnement
    • Tissu rouge de granulation
  • Plaie rose : épidermisation
    • Tissu d'épidermisation
Echelle colorielle
Plaies Objectifs
  
  
Nécrose Rammollir pour faciliter la détersion
Eliminer les tissus nécrosés
  
  
Tissus fibrineux Détersion
Eliminer les tissus fibrineux
  
  
Bourgeonnement Favoriser le bourgeonnement
  
  
Epidermisation Favoriser l'épidermisation
Protéger l'épithélium fin

7.2 Evaluation de la surface

  • Mesure directe par réglette millimétrée
  • Mesure par utilisation de calques
  • Mesure par utilisation de photos
  • Mesure par utilisation de vidéos analyses

7.3 Evaluation du volume et de la profonde

  • Mesure directe par réglette millimétrée
  • Mesure par utilisation d'un stylet
  • Mesure par réalisation d'un moulage
  • Mesure par stéréophotogrammétrie

7.4 Evaluation de la douleur

  • Evaluation de la douleur par une échelle visuelle analogique (EVA)
  • Evaluation de la douleur par une échelle verbale simple (EVS)
  • Evaluation de la douleur par une échelle numérique (EN)
Mise à jour le 27/12/2016
Morgan PITTE
Infirmier
Rédaction EspaceSoignant.com

Références

  • Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS). Bon usage des technologies médicales : " Les pansements : Indications et utilisations recommandées ". Avril 2011.
  • Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandation pour la pratique clinique : " Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement ". Juin 2006.
  • Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales Ouest (C.CLIN-Ouest). " Hygiène des plaies et pansements ". Mai 2004.
  • Société Française d'Hygiène Hospitalière (SFHH), Ministère de la santé et des sports (France), Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP). " Surveiller et prévenir les infections associées aux soins - Juin 2009 ". Health & Co, Collection Hygiènes - Volume XVIII - N°4 ; Septembre 2010.