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Module 3 - Pathologies

Coma

1. Définition

Le coma est une altération voire une suppression prolongée de l'état de veille (vigilance) et des activités conscientes verbales et motrices (conscience).

2. Physiopathologie

  • La formation réticulée activatrice ascendante est une structure nerveuse du tronc cérébral qui s'étend du bulbe au mésencéphale.
  • La formation réticulée activatrice ascendante du tronc cérébral constitue le support neurophysiologique de la vigilance (état de veille)
  • Une défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante du tronc cérébral entraîne une altération de la vigilance
  • La vigilance est un état de veille :
    • Ouverture des yeux
  • La conscience est la connaissance de soi et de son environnement :
    • Réponse verbale
    • Réponse motrice

3. Etiologies

  • Etiologie traumatique :
    • Traumatisme crânien
  • Etiologies toxiques :
    • Médicament
    • Toxique, drogue, alcool
  • Etiologies métaboliques :
    • Anoxie cérébrale : absence d'apport d'oxygène aux cellules et aux tissus
    • Hypoglycémie
    • Acidocétose
    • Hyperosmolarité
    • Acidolactose
    • Encéphalopathie métabolique
  • Etiologie épileptique :
    • Coma postcritique
  • Etiologies neurologiques :
    • Accident vasculaire cérébral (AVC)
    • Hémorragie cérébrale
    • Tumeur
    • Infarctus cérébral
  • Etiologies infectieuses et inflammatoires :
    • Méningite
    • Encéphalite
    • Encéphalopathie
    • Abcès cérébral

4. Examens et signes cliniques

  • Signe d'altération de la vigilance :
    • Altération de l'ouverture des yeux
  • Signes d'altération de la conscience :
    • Altération de la réponse verbale
    • Altération de la réponse motrice

5. Examens et signes paracliniques

  • Examen neurologique :
    • Echelle de Glasgow :
      • Principe :
        • Echelle permettant d'évaluer l'altération de la vigilance et de la conscience, en fonction de trois items dont les scores sont additionnés :
          • Ouverture des yeux (Y) : cotée de 1 à 4
          • Réponse verbale (V) : cotée de 1 à 5
          • Réponse motrice (M) : cotée de 1 à 6
          • Score allant de 3 à 15
      • Evaluation de la vigilance et de la conscience à la stimulation :
        • Ouverture des yeux
          • 1 : Aucune
          • 2 : A la douleur
          • 3 : A la demande
          • 4 : Spontanée
        • Réponse verbale
          • 1 : Aucune
          • 2 : Incompréhensible
          • 3 : Incohérente
          • 4 : Confuse
          • 5 : Orientée
        • Réponse motrice
          • 1 : Aucune
          • 2 : Décérébration : extension-pronation du membre supérieur à la douleur
          • 3 : Décortication : flexion-adduction du membre supérieur à la douleur
          • 4 : Evitement : mouvement de retrait et abduction du bras
          • 5 : Orientée, localise la douleur : déplacement de la main vers la stimulation
          • 6 : Obéit aux ordres à la demande
      • Interprétation du résultat :
        • Score = 15 : vigilance et conscience normales
        • Score = 13 : confusion mentale
        • Score 9-10 : obnubilation stupeur
        • Score = 8 : hypovigilance, obscurcissement
        • Score < 7 : coma
        • Score < 5 : coma grave
Echelle de Glasgow
Score Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
1 Aucune Aucune Aucune
2 A la douleur Incompréhensible Décérébration
3 A la demande Incohérente Décortication
4 Spontanée Confuse Evitement
5   Orientée Orientée
6     Obéit aux ordres à la demande
    • Echelle de Glasgow et Liège :
      • Principe :
        • Echelle permettant d'évaluer la gravité de l'altération de la vigilance et de la conscience, en fonction des trois items de l'échelle de Glasgow et des réflexes du tronc cérébral, dont les scores sont additionnés :
          • Ouverture des yeux (Y) : cotée de 1 à 4
          • Réponse verbale (V) : cotée de 1 à 5
          • Réponse motrice (M) : cotée de 1 à 6
          • Réflexes du tronc cérébral: cotée de 0 à 5
          • Score allant de 3 à 20
      • Evaluation de la gravité de l'altération de la vigilance et de la conscience :
        • Score de Glasgow
          • 1 - 4 : ouverture des yeux
          • 1 - 5 : réponse verbale
          • 1 - 6 : réponse motrice
        • Réflexes du tronc cérébral
          • 0 : Aucun
          • 1 : Oculocardiaque : diminution de la fréquence cardiaque après compression des globes oculaires
          • 2 : Oculocéphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal, dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête
          • 3 : Photomoteur : contraction de la pupille par stimulation lumineuse
          • 4 : Oculocéphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical, dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête
          • 5 : Fronto-orbiculaire : fermeture des paupières après percussion glabellaire (point de l'os frontal situé entre les arcades sourcilières)
      • Interprétation du résultat :
        • Au cours du coma, les réflexes du tronc cérébral disparaissent progressivement selon l'ordre suivant :
          • Fronto-orbiculaire
          • Oculocéphalique vertical
          • Photomoteur
          • Oculocéphalique horizontal
          • Oculocardiaque
Echelle de Glasgow et Liège
Score Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice Réflexes du tronc cérébral
0       Aucun
1 Aucune Aucune Aucune Oculocardiaque
2 A la douleur Incompréhensible Décérébration Oculocéphalique
3 A la demande Incohérente Décortication Photomoteur
4 Spontanée Confuse Evitement Oculocéphalique
5   Orientée Orientée Fronto-orbiculaire
6     Obéit aux ordres à la demande  
    • Examen des pupilles :
      • Mydriase aréactive unilatérale : engagement temporal
      • Mydriase aréactive bilatérale : souffrance irréversible du tronc cérébral
      • Myosis bilatéral : intoxication aux opiacés
      • Myosis unilatéral : engagement central
      • Pupilles intermédiaires aréactives : souffrance mésencéphalique
    • Positionnement et mouvement des globes oculaires
    • Examen des réflexes :
      • Réflexes cornéens : clignements réflexes
      • Réflexes ostéo-tendineux (ROT)
      • Réflexes cutanés plantaires : signe de Babinski
      • Réflexes du tronc cérébral
    • Examen de la fonction respiratoire
  • Scanner cérébral (Tomodensitométrie : TDM)
  • Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale
  • Ponction lombaire
  • Electroencéphalographie (EEG)
  • Bilan biologique complet
  • Electrocardiographie (ECG)
  • Radiographie thoracique

6. Complications

  • Défaillance d'organe : respiratoire, cardiovasculaire, rénale, hépatique, …
  • Pneumopathie d'inhalation
  • Rhabdomyolyse
  • Complication de décubitus
  • Décès

7. Prise en soins

  • Hospitalisation en unité de soins intensifs
  • Surveillance des paramètres vitaux continue et intensive
  • Prise en charge symptomatique
  • Prise en charge préventive : des complications de décubitus
  • Prise en charge étiologique
Mise à jour le 11/12/2016
Morgan PITTE
Infirmier
Rédaction EspaceSoignant.com