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Module 3 - Fin de vie et mort
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Accès au dossier médical

1. Définition

L'accès au dossier médical permet à la personne qui en fait la demande, d'accéder à l'ensemble des informations concernant la santé du patient.

2. Dossier médical

2.1 Organisation du dossier médical

  • Le dossier médical est organisé en trois parties :
    • 1ère partie : informations recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, au service des urgences, au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier
    • 2e partie : informations formalisées établies à la fin du séjour
    • 3e partie : informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant ces tiers

2.1.1 Contenu de la 1ère partie du dossier médicale

  • La 1ère partie contient les informations recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, au service des urgences, au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier
  • La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission
  • Les motifs d'hospitalisation
  • La recherche d'antécédents et de facteurs de risques
  • Les conclusions de l'évaluation clinique initiale
  • Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée
  • La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences
  • Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie
  • Les informations sur la démarche médicale
  • Le dossier d'anesthésie
  • Le compte rendu opératoire ou d'accouchement
  • Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire
  • La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel
  • Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires
  • Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers
  • Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé
  • Les correspondances échangées entre professionnels de santé
  • Les directives anticipées ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice

2.1.2 Contenu de la 2e partie du dossier médicale

  • La 2e partie contient les informations formalisées établies à la fin du séjour
  • Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie
  • La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie
  • Les modalités de sortie (domicile, autres structures)
  • La fiche de liaison infirmière

2.2 Informations transmissibles du dossier médical

  • La 3e partie du dossier médical ne peut pas être communiquée lors d'une demande d'accès au dossier médical
  • Les 1ère et 2e parties du dossier médical sont communiquées lors d'une demande d'accès au dossier médical

2.3 Durée de conservation du dossier médical

  • 20 ans : à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe
  • 28 ans : jusqu'à l'âge de 28 ans pour les mineurs dont le dernier séjour est intervenu avant l’âge de huit ans
  • 10 ans : à compter du décès si celui-ci à lieu moins de 10 ans après le passage du défunt dans l’établissement
  • 30 ans : pour les traçabilités des actes transfusionnels et les fiches d'incident transfusionnel

3. Modalités d'accès au dossier médical

3.1 Demande d'accès au dossier médical

  • Demande par écrit :
    • Précision des parties du dossier demandées
    • Motif de la demande pour l'accès aux dossier médical d'une personné décédés :
      • Connaître les causes du décès
      • Défendre la mémoire du défunt
      • Faire valoir ses droits
    • Justificatif d'identité et qualité :
      • Patient lui-même : pièce d'identité
      • Représentant légal : livret de famille et pièce d'identité
      • Tuteur d’un incapable majeur : jugement de tutelle et pièce d'identité
      • Ayant droit : un certificat d’hérédité et pièce d'identité
      • Personne mandaté : original du mandat et pièce d'identité

3.2 Délai d'accès au dossier médical

  • 8 jours : si les informations médicales ont moins de 5 ans
  • 2 mois : si les informations médicales sont supérieures à 5 ans
  • 48 h : délai minimum légal avant l'accès au dossier médical (délai de réflexion)

3.3 Recours à l'accès au dossier médical

  • Dans un délai de 1 mois à compter du refus de communication du dossier médical, des recours sont possibles pour accéder à un dossier de soins
  • Demande formulée auprès d’un établissement public :
    • Saisie de la Commission d’accès aux documents administratifs (Cada) :
  • Demande formulée auprès d’un établissement privé :
    • Saisie du conseil départemental de l’ordre des médecins dont dépend le professionnel de santé
    • Saisie de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil)
    • Saisie du juge des référés civils du tribunal de grande instance du lieu de résidence de l’établissement de soins
  • Demande formulée auprès d'un professionel de santé :
    • Saisie du conseil départemental de l’ordre des médecins dont dépend le professionnel de santé
    • Saisie de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil)
    • Saisie du juge des référés civils du tribunal de grande instance du lieu de résidence du cabinet du praticien

3.4 Coût d'accès au dossier médical

  • Gratuit : si consultation sur place
  • Payant : si envoi par voie postale :
    • Coût de la reproduction
    • Cout de l'envoi
Mise à jour le 22/12/2016
Morgan PITTE
Infirmier
Rédaction EspaceSoignant.com

Références

  • Ministère des affaires sociales et de la santé de la République Française, Défenseur des droits. « Usagers de la santé : votre santé, vos droits » Fiche 11. 2014.
  • Article R1112-2 du Code de la santé publique - Décret n°2006-119 du 6 février 2006 relatif aux directives anticipées prévues par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires). Journal Officiel de la République Française n°32 du 7 février 2006.