pub
Module 2 - Surveillance clinique

Examen de la conscience et de la vigilance : échelle de Glasgow

1. Définition

L'échelle de Glasgow est un indicateur de la conscience et de la vigilance d'un patient en fonctions de trois items, l'ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice.

  • La vigilance est un état de veille :
    • Une vigilance normale correspond à une parfaite adaptation des réponses aux sollicitations extérieures
  • La conscience est la connaissance de soi et de son environnement :
    • Une conscience normale correspond à une vigilance normale associée à l'intégrité des fonctions mentales

2. Objectifs

  • Evaluer la vigilance
  • Evaluer la conscience

3. Matériel nécessaire

  • Echelle de Glasgow :
    • 3 items : ouverture des yeux, réponse verbale, réponse motrice
    • Score de 3 à 15
    • Score < 7/15 : coma

4. Procédure

4.1 Réalisation

  • Echelle de Glasgow :
    • Principe :
      • Echelle permettant d'évaluer l'altération de la vigilance et de la conscience, en fonction de trois items dont les scores sont additionnés :
        • Ouverture des yeux (Y) : cotée de 1 à 4
        • Réponse verbale (V) : cotée de 1 à 5
        • Réponse motrice (M) : cotée de 1 à 6
        • Score allant de 3 à 15
    • Evaluation de la vigilance et de la conscience à la stimulation :
      • Ouverture des yeux
        • 1 : Aucune
        • 2 : A la douleur
        • 3 : A la demande
        • 4 : Spontanée
      • Réponse verbale
        • 1 : Aucune
        • 2 : Incompréhensible
        • 3 : Incohérente
        • 4 : Confuse
        • 5 : Orientée
      • Réponse motrice
        • 1 : Aucune
        • 2 : Décérébration : extension-pronation du membre supérieur à la douleur
        • 3 : Décortication : flexion-adduction du membre supérieur à la douleur
        • 4 : Evitement : mouvement de retrait et abduction du bras
        • 5 : Orientée, localise la douleur : déplacement de la main vers la stimulation
        • 6 : Obéit aux ordres à la demande
    • Interprétation du résultat :
      • Score = 15 : vigilance et conscience normales
      • Score = 13 : confusion mentale
      • Score 9-10 : obnubilation stupeur
      • Score = 8 : hypovigilance, obscurcissement
      • Score = 7 : coma
      • Score < 5 : coma grave, souffrance axiale
Echelle de Glasgow
Score Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
1 Aucune Aucune Aucune
2 A la douleur Incompréhensible Décérébration
3 A la demande Incohérente Décortication
4 Spontanée Confuse Evitement
5   Orientée Orientée
6     Obéit aux ordres à la demande

4.2 Finalisation

  • Notifications dans le dossier de suivi du patient :
    • Date et heure de l'évaluation neurologique
    • Valeur de la mesure de la douleur en fonction de l'outil d'évaluation
    • Réactions du patient et collaboration

5. Complications - Incidents - Accidents

  • Mesure erronée : mauvaise compréhension de l'outil, mauvaise utilisation de l'outil
  • Confusion entre la vigilance et un trouble du sommeil

6. Surveillance

  • Surveillance de l'évolution neurologique
  • Interprétation du résultat :
    • Score = 15 : vigilance et conscience normales
    • Score = 13 : confusion mentale
    • Score 9-10 : obnubilation stupeur
    • Score = 8 : hypovigilance, obscurcissement
    • Score = 7 : coma
    • Score < 5 : coma grave, souffrance axiale
Mise à jour le 27/12/2016
Morgan PITTE
Infirmier
Rédaction EspaceSoignant.com